CAPÍTULO IV – DO ARQUIVO CLÍNICO
Artigo 30.º
Conceito e peças integrantes
1- O prestador de cuidados de saúde de medicina dentária deve ter um arquivo onde figurem todos os processos clínicos individuais dos doentes independentemente do seu formato, o qual deve conservar pelo prazo mínimo de 20 anos.
2- O médico dentista responsável pela direção clínica é o fiel depositário do arquivo, o qual é composto por todos os processos clínicos individuais dos doentes.
3- A informação médica constante de cada processo clínico individual é pertença do doente.
4- O processo clínico individual é integrado pela ficha clínica e por todos os meios auxiliares de diagnóstico, incluindo fotografias, modelos, exames imagiológicos e por todo o tipo de informação do doente recolhida durante o período de diagnóstico e tratamento.
5- O médico dentista deve criar e manter atualizada uma ficha clínica individual do doente, da qual conste, de forma detalhada, para além da identificação do médico dentista que realizou o tratamento, os dados pessoais, o histórico de saúde, as observações clínicas, o diagnóstico, o plano de tratamento e os tratamentos realizados, expressos sempre que possível tendo como referência a Tabela de Nomenclatura da OMD.
6- O processo clínico deve estar completamente acessível ao médico dentista que preste ou venha a prestar assistência ao doente após a última consulta.
Artigo 31.º
Entrega do processo clínico
1- Quando solicitado pelo doente ou pelo seu representante legal, o médico dentista deve fornecer a informação clínica relacionada com o diagnóstico e tratamento prestado, bem como, todos os suportes dos meios auxiliares de diagnóstico, ou respetivas réplicas, que lhe digam respeito.
2- A informação clínica indicada no número anterior, deve constar de relatório escrito extraído da respetiva ficha clínica.
3– No ato da entrega da informação clínica, o médico dentista pode emitir uma declaração da qual conste data, hora e local da entrega, bem como os documentos anexos e a assinatura do doente ou do representante legal.
Artigo 32.º
Destino do processo clínico em caso de transmissão ou encerramento de estabelecimento prestador de cuidados de saúde
1- O destino do processo clínico em caso de transmissão ou encerramento de estabelecimento prestador de cuidados de saúde deve ser definido pelo diretor clínico/médico dentista em normativo interno do estabelecimento.
2- Na salvaguardada do doente, ao cessar a atividade profissional, o diretor clínico/médico dentista deve assegurar que a informação constante do processo clínico é transmitida a quem seja diretor clínico/médico dentista ou profissional de saúde legalmente habilitado.
3- Verificando-se qualquer uma das ocorrências aqui previstas de modo súbito ou sem conhecimento do diretor clínico/médico dentista este tem o dever de defesa do doente, denunciando às entidades judiciais competentes e/ou participando à OMD a conduta infratora de colega identificado.
4- Em caso de incumprimento o destino dos respetivos conteúdos e suportes será determinado pela OMD.