Decorrente do despacho governamental n.º 3301-A/2020 (pdf), de 15 de março de 2020, renovado pelo despacho n.º 3903-E/2020 (pdf), que decretou, a partir de 30 de março de 2020 e enquanto persistir o estado de emergência em Portugal, a “suspensão de toda e qualquer atividade de medicina dentária, de estomatologia e de odontologia, com exceção de situações comprovadamente urgentes e inadiáveis” e face à decisão governamental de decretar o estado de emergência no dia 20 de março, a Ordem dos Médicos Dentistas (OMD) entende que há necessidade de estabilizar as recomendações sobre a metodologia a seguir no atendimento dos doentes.

A propósito desta situação, relembramos que vivemos uma situação de pandemia originada pelo COVID-19, com graves implicações para a saúde pública, exigindo medidas que vão sendo adaptadas à realidade que se vai vivendo.

A OMD tem pautado a sua atuação pela disponibilização de informação e recomendações no tempo devido, adequadas a cada uma das fases vividas até ao momento, preocupando-se sempre por agir de acordo com as recomendações das autoridades de saúde pública e seguindo os protocolos já testados nos países que mais têm sofrido com as consequências desta pandemia.

A prioridade tem sido proteger as vidas dos utentes, da população em geral, dos médicos dentistas e restante equipa de saúde oral, bem como das suas famílias.

Convém recordar dois pontos fundamentais:

1. Segundo determinação da Direção-Geral da Saúde (DGS) estamos na fase de mitigação do COVID-19, o que quer dizer que o risco de propagação do vírus é máximo.
2. Desde 15 de março, decorrente do despacho governamental n.º 3301-A/2020, só é possível atender pacientes com situações comprovadamente urgentes e inadiáveis.

 

Conduta negligente:

No atual contexto, quem propagar doença contagiosa é punido com pena de prisão até cinco anos se o perigo for criado por negligência. Se a conduta for praticada por negligência, o agente é punido com pena de prisão até três anos ou com pena de multa, assim preconiza o Artigo 283.º do Código Penal.

Assim, para além das implicações éticas e deontológicas, os médicos dentistas poderão ser acionados por negligência se:

1. Atenderem pacientes sem o Equipamento de Proteção Individual adequado (VER ABAIXO) (não possuindo EPI devem encaminhar as situações de urgência para outra clínica/consultório)
2. Atenderem pacientes sem situações comprovadamente urgentes e inadiáveis.
3. Com base nas indicações oficiais das autoridades, ou por via da observação, por qualquer meio, de indícios que possam fazer suspeitar gravemente do perigo de contágio ou presença do COVID-19 – no âmbito do atendimento aos utentes nas clínicas e consultórios de medicina dentária, não tomarem todas as medidas necessárias de adiamento e marcação de nova data de consulta respeitado o período de quarentena e/ou de profilaxia de isolamento.

Assim, neste momento, para além das recomendações emitidas sobre medidas preventivas universais, pretendemos focar a atenção em todos os procedimentos a ter na consulta de medicina dentária, na gestão do consultório, incluindo a sala de espera recomendando a todos os médicos dentistas os seguintes procedimentos.

 

MANUAL DE PROCEDIMENTOS NA CONSULTA DE MEDICINA DENTÁRIA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E INADIÁVEL

 

Na atividade do consultório, clínica ou serviço de medicina dentária:

• A porta deverá estar fechada e sinalizada “fechada” e com informação de contactos para comunicação remota através de telefone fixo, telemóvel, e-mail, ou outro meio que permita a comunicação não presencial com o paciente.
• Na porta da clínica deverá estar mencionada a suspensão da atividade decorrente do despacho governamental n.º 3301-A/2020 (só é possível atender pacientes com situações comprovadamente urgentes e inadiáveis).
• Não deve ser realizado nenhum atendimento presencial sem um prévio contacto por via remota (telefone fixo, telemóvel, e-mail, ou outro meio que permita a comunicação com o paciente) e confirmação de situação de urgência e inadiável.
• Assistente, médico(a) dentista e funcionário(a) da receção (caso exista) poderão estar presencialmente no consultório/clínica, ou em situação de teletrabalho.
• Decorrente do decreto nº.2-A/2020, o Artigo 5º b) (Deslocação para efeitos de desempenho de atividades profissionais ou equiparadas):
  • o(a) médico(a) dentista pode deslocar-se para o seu local de trabalho, bastando para tal apresentar a sua cédula profissional.
  • o(a) assistente dentário(a)/funcionário(a) pode deslocar-se para o seu local de trabalho; Neste caso o(a) médico(a) dentista (ou proprietário da clinica/consultório, ou Diretor Clinico) poderá preencher o formulário respetivo e entregá-lo ao (à) assistente dentário(a), justificando a sua circulação para o local.

 

Procedimentos gerais

• Retirar da sala de espera revistas, folhetos e outros objetos (máquinas de café, dispensadores de água, etc) que possam ser manuseados por várias pessoas.
• Fazer renovação do ar da(s) sala(s) de espera com frequência.
• Limpar e desinfetar todas as superfícies com frequência (incluindo interruptores, maçanetas, etc) pulverizando as superfícies com solução de cloro a 2000 mg/L (a solução de cloro – 3L de água com 2L de lixivia, na dosagem normalmente fornecida – 5000 mg de cloro/L) seguido de aplicação de álcool etílico a 70%;
• Lavar frequentemente as mãos (nomeadamente sempre que se assoar, espirrar, tossir ou após contacto direto com pessoas doentes); a Direção-Geral da Saúde informa que lavar as mãos com água e sabão é suficiente, desde que realizado durante mais de 20 segundos, esfregando toda a superfície da mão. Pode também ser utilizada uma solução alcoólica a 70%.
• Evitar o contacto próximo com pessoas com infeções respiratórias.
• Adotar medidas de etiqueta respiratória (tapar o nariz e a boca quando espirrar ou tossir – com lenço de papel ou com o cotovelo, nunca com as mãos; deitar sempre o lenço de papel no lixo).
• Evitar os contactos interpessoais de proximidade (manter distância de contacto mínima de 2 metros).
• Gerir as marcações de urgência de forma a evitar ter utentes em sala de espera (Evitar ter mais que uma pessoa nesse espaço).
• No caso de o paciente necessitar de acompanhante, este deve permanecer na sala de espera.
• No caso do acompanhante ter de entrar no consultório (p.ex: acompanhante de criança), este deve colocar uma máscara cirúrgica e permanecer sentado a mais de 2 metros de distância do equipamento dentário.
• Informar os utentes sobre as medidas de segurança: lavar as mãos antes de entrar no gabinete de consulta e não entrar com as peças de roupa que vão retirar ou outros objetos que não vão necessitar (casaco, mala, óculos escuros, etc), devendo deixá-los guardados na sala de espera.

Nas situações em que os pacientes tentam contactar presencialmente, devem ser informados que apenas é possível o acesso por via remota (telefone fixo, telemóvel, e-mail, ou outro meio que permita a comunicação com o paciente).

 

Situações em que os pacientes contactam por via remota (telefone, email, etc):

Aquando do contacto por via remota (telefone, email, etc) o médico dentista deve:

1 – Proceder a uma triagem prévia por via remota dos pacientes que podem ser considerados Caso (consulte https://www.omd.pt/2020/03/covid-atendimento-doentes/ e https://www.omd.pt/2020/03/cuidados-preventivos-consultas/), para aferir junto do paciente se apresenta sintomas compatíveis com o COVID-19 (febre, ainda que modesta; sensação de cansado, tosse; espirros; conjuntivite; diarreia; rinite), se esteve em viagem ou em contacto com pessoas provenientes de locais portugueses ou países de risco máximo.

Perguntas a realizar na triagem:

• Regressou de algum dos países de risco nos últimos 14 dias?
• Tem ou teve febre nos últimos 14 dias?
• Tem ou teve algum problema respiratório, nomeadamente tosse, nos últimos 14
  dias?
• Esteve em contacto (não protegido) com um caso confirmado de COVID-19?
• Nos últimos 14 dias, esteve em contacto próximo com alguém que apresentava
  sintomas respiratórios agudos?
• Apresenta sintomas como febre, ainda que modesta, sensação de cansaço, tosse seca, espirros, conjuntivite, diarreia ou rinite? (sintomas compatíveis com o COVID-19?

 

A DGS emitiu a Norma 004/2020 (COVID-19: Fase de mitigação) (pdf), de onde salientamos, neste momento:

Todas as pessoas que desenvolvam quadro respiratório agudo de tosse (persistente ou agravamento de tosse habitual), ou febre (temperatura ≥ 38.0ºC), ou dispneia / dificuldade respiratória, são considerados suspeitos de COVID-19 e ligam para a Linha SNS24 (808 24 24 24).

De forma complementar, o contacto pelos doentes suspeitos de COVID-19 indicados no ponto anterior, pode ser feito para linhas telefónicas criadas especificamente para o efeito, pelas ARS, em Unidades de Saúde Familiar (USF) ou Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), divulgadas com recurso aos parceiros regionais e locais.

A avaliação pela Linha SNS24, ou pela USF / UCSP, permite o encaminhamento do doente suspeito de COVID-19 para:

1. Autocuidados, em isolamento no domicílio e sob vigilância;
2. Avaliação médica em Áreas Dedicadas COVID-19 nos Cuidados de Saúde Primários (ADC-COMUNIDADE);
3. Avaliação médica em Áreas Dedicadas COVID-19 nos Serviços de Urgência do SNS (ADC-SU);
4. CODU/INEM.

Se for identificado como possível caso COVID-19, considerar sempre o adiamento e marcação de nova data de consulta respeitado o período de quarentena/profilaxia isolamento ou procurar resolver a situação através da opção 2.

A Ordem dos Médicos Dentistas emitiu o parecer “Propagação de doença – Base legal de atuação – Atendimento a doentes”, a propósito atendimento de doentes com graves suspeitas de infeção COVID-19.

2 – Proceder a uma triagem prévia dos pacientes que podem ver a sua consulta realizada por via remota associada à prescrição de fármacos ou a outros procedimentos, evitando a consulta presencial.

Adotar os procedimentos adequados na prescrição tendo a atenção de preferir o paracetamol ou paracetamol com codeína/tramadol em detrimento dos AINES.

3 – Agendar uma consulta presencial apenas e só se a situação for considerada urgente e inadiável de acordo com a definição divulgada pela OMD (VER ABAIXO ponto D).

Só admitir a consulta no caso de situação urgente e inadiável, após triagem via remota e desde que dispondo dos EPI´s necessários.

Nos casos de “fratura de prótese removível comprometendo a função mastigatória” avaliar se a fratura é passível de conserto sem a observação clínica do doente, solicitando ao mesmo para a entregar e recolher na receção.

NOTA: seguir as normas para desinfeção de próteses dentárias de modo a evitar contaminação cruzada com laboratórios bem como o protocolo de desinfeção na receção de próteses que sejam provenientes de laboratórios de prótese.

4 – Encaminhar o doente para clínica ou consultório que disponha de EPI´s só se a situação for considerada urgente e inadiável de acordo com a definição divulgada pela OMD (VER ABAIXO) e se não dispuser de EPI´s necessários.

 

Definição de situações comprovadamente urgentes e inadiáveis (sujeito a atualizações):

Face à atual situação que vivemos e sempre com a possibilidade de atualizar a listagem aqui apresentada, consideram-se situações comprovadamente urgentes e inadiáveis:

• Abcesso periapical agudo
• Abcesso periodontal
• Atendimento cheque diagnóstico do PIPCO e utilização do cheque biópsia do PIPCO
• Celulite
• Consulta pós cirurgia ortognática
• Dor ou limitação súbitas de abertura bucal (doentes com disfunção temporo-mandibular)
• Fratura de coroa ou ponte comprometendo a função mastigatória com dor e/ou infeção
• Fratura de prótese removível comprometendo a função mastigatória e/ou originando trauma
• Fratura de restauração ou perda de restauração provisória com dor associada (dentes vitais ou em tratamento endodôntico)
• Fratura ou perda de aparelho ortodôntico removível de contenção com risco de recidiva
• Fratura, descimentação ou desajuste de aparelho ortodôntico fixo com dor ou infeção associada
• Hemorragia oral
• Implante não osteointegrado
• Lesão suspeita de patologia maligna
• Luxação da articulação temporo-mandibular com necessidade de redução
• Perda de coroa provisória ou definitiva com dor associada
• Perda de parafuso de cicatrização de um implante
• Peri-implantite
• Pericoronarite
• Periodontite apical aguda
• Ponte ou coroa desapertadas sobre implante
• Pulpite irreversível
• Pulpite reversível
• Remoção de sutura de ato cirúrgico recente
• Traumatismo dentário (qualquer tipo de traumatismo dentário exceto os que envolvam apenas esmalte e/ou não apresentem dor)

 

Cuidados a ter no consultório:

• Os telefones e telemóveis não devem estar expostos ao ar durante a consulta e devem ser desinfetados regulamente.
• As superfícies mais expostas a contacto com as mãos devem ser protegidas com barreiras descartáveis (pega do candeeiro, tabuleiro, instrumentos rotativos, etc).
• Proteger com barreiras plásticas descartáveis o equipamento informático.
• Lavar cuidadosamente as mãos antes e depois de tratar os doentes.
• Evitar os contactos interpessoais de proximidade.
• Antes da consulta, deve avaliar a temperatura do paciente por métodos que não pressuponham contacto físico.
• Antes da consulta, o paciente deve bochechar por 30 segundos com peróxido de hidrogénio a 1% (COVID-19 é vulnerável à oxidação) ou iodopovidona a 0,2%.
• O médico dentista e a assistente dentária devem ter todo o Equipamento Individual de Proteção já vestido antes de entrar na zona do consultório (VER ABAIXO).
• Retirar todos os adereços, como anéis, pulseiras, cordões, brincos e relógios para atender pacientes.

 

Durante a consulta:

O médico dentista deve evitar ao máximo a realização de procedimentos que resultem na formação de aerossóis.

• Utilizar a aspiração cirúrgica para diminuir a disseminação de aerossóis.
• Colocar dique de borracha sempre que indicado.
• Utilizar instrumentos rotatórios com válvula antirretorno (a maioria dos existentes no pais são deste género).
• Evitar a realização de radiografias intraorais.
• Preferencialmente utilizar sutura reabsorvível após as extrações.

 

Após cada consulta:

• Limpar e desinfetar imediatamente todas as superfícies e ambiente de trabalho.
• Fazer renovação do ar do consultório no final de cada consulta.
• Ter precauções redobradas no manuseamento de modelos e moldes, assegurando a sua efetiva desinfeção.
• Seguir escrupulosamente todos os procedimentos universais de esterilização e desinfeção.
• Na realização dos procedimentos de desinfeção do consultório após a consulta e no transporte do material utilizado para a sala de esterilização a assistente dentária deve retirar o primeiro par de luvas e só retirar o restante EPI como é aconselhado após o acondicionamento de todo o material utilizado.
• Deitar todos os EPI´s e material descartável nos contentores de lixo contaminado (Tipo III ou Tipo IV).

 

Equipamento de Proteção Individual (EPI) (*)

A entrada na fase de mitigação, prevista no Plano de Contingência da DGS, implica a adoção de medidas mais restritivas em termos de salvaguarda da saúde pública, devido ao risco máximo de contágio, pelo que as recomendações anteriores emanadas pela OMD sobre EPI devem ser desconsideradas.

No caso da clínica/consultório ter um(a) funcionário(a) adstrito(a) exclusivamente à receção, ele(a) deverá estar equipado com máscara cirúrgica e luvas.

Neste momento particular, a OMD recomenda a utilização na consulta, tanto para o(a) médico(a) dentista como para o(a) assistente dentário(a), do seguinte equipamento:

• Máscara do tipo FFP2 ou FFP3 (**);
• Óculos com cobertura total
• Viseira
• Duplo par de luvas
• Touca, bata cirúrgica e cobertura de pés descartáveis (***)

(*) O material descartável deverá ser depositado em compartimento específico e os óculos/viseira deverão ser desinfetados antes e depois de cada consulta.
(**) O Ministério da Saúde irá garantir, através do INFARMED, o fornecimento de máscaras FFP2 para os médicos dentistas através de um processo a definir com a OMD a qualquer momento.
(***) Veja como colocar e retirar o Equipamento Protetor Individual (pdf)

NOTA: Como estamos a aconselhar o uso de dois pares de luvas, a forma de retirar o Equipamento Protetor Individual altera ligeiramente, sendo aconselhado primeiro retirar o primeiro par de luvas e no final de todo o procedimento retirar o segundo par de luvas (veja como tirar as luvas).

NOTA: No consultório, o médico dentista deve identificar os procedimentos de risco elevado em que a utilização de cogula ou capuz cirúrgico, como alternativa à touca, poderá ser considerada.

Informação da durabilidade das máscaras:

• As máscaras cirúrgicas idealmente deverão ser trocadas no máximo de duas em duas horas ou quando ficarem húmidas, pois perdem a sua capacidade protetora.
• As máscaras FFP2 ou FFP3 podem ser utilizadas em várias consultas desde que seja seguido o protocolo de colocação e remoção. Evitar tocar na máscara depois de colocada. Se forem tocadas ou ficarem húmidas as máscaras devem ser descartadas.

 

Definição de quarentena e profilaxia de isolamento

O Plano Nacional de Preparação e Resposta à doença por novo coronavírus (COVID-19), do Governo, refere que “a quarentena ou isolamento de contactos refere-se à separação ou restrição de movimentos e de interação social de pessoas que possam estar infetadas com SARS-CoV-2, porque estiveram em contacto próximo (não protegido) com caso confirmado de COVID-19, que se mantêm assintomáticas”. Veja aqui a definição de quarentena e isolamento da DGS.

 

Informação COVID-19 atualizada

Para a informação mais atualizada sobre o COVID-19, a OMD aconselha a consulta do microsite da DGS, acessível em https://covid19.min-saude.pt/. Nesta área, os profissionais de saúde encontram informação sobre as novas orientações e a evolução da situação portuguesa e internacional, assim como materiais de divulgação com as recomendações das entidades de saúde junto dos doentes.

A OMD, através do seu Grupo de Acompanhamento do COVID-19, segue muito de perto os desenvolvimentos relacionados com esta Pandemia e continuará a disponibilizar as informações, atualizações e recomendações adequadas no tempo devido, para apoiar os médicos dentistas e a medicina dentária nacional.