Transcrevemos o comunicado da Entidade Reguladora da Saúde:
“A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) tem recebido diversas exposições de utentes relativas aos “cartões de saúde” e nas quais são suscitadas dúvidas quanto aos seus âmbitos de aplicação, limites das responsabilidades das partes contratantes, bem como à distinção eventualmente existente entre tais cartões e os seguros de saúde.
Ademais, tem sido possível constatar que, em determinadas situações, a forma como a proposta de adesão a cartões de saúde é efetuada, bem como a pouca e incorreta informação que, no momento da adesão, é prestada aos utentes, podem acarretar quer uma frustração futura das legítimas expectativas destes últimos no que respeita ao acesso a cuidados de saúde abrangidos em tais cartões de saúde, quer uma afetação dos seus direitos e interesses legítimos, designadamente financeiros.
Assumindo a relevância de assegurar o direito de acesso livre e esclarecido dos utentes aos cuidados de saúde, entende-se oportuno publicar a informação que pretende contribuir para alertar e esclarecer todos os interessados acerca de algumas das distinções essenciais entre “cartões de saúde” e seguros de saúde.
Note-se ainda que a informação respeitante aos seguros de saúde deve ser complementada com a disponibilizada pelo Instituto de Seguros de Portugal, designadamente no seu sítio de correio eletrónico em www.isp.pt.”
Comunicado publicado originalmente no site da Entidade Reguladora da Saúde (2012/12/26).
| CARTÕES DE SAÚDE OU PLANOS DE SAÚDE | SEGUROS DE SAÚDE |
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Como aderir e quem são as partes intervenientes? |
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A adesão a um cartão de saúde exige a subscrição de um formulário e/ou contrato pelo aderente no qual são estabelecidas as condições de acesso a alguns cuidados de saúde pré determinados. O cartão de saúde é sempre de adesão voluntária, sendo o seu aderente quem decide se pretende ou não subscrevê-lo. O aderente é o titular do cartão de saúde e pode ser uma pessoa singular ou coletiva. A entidade que emite, explora e/ou comercializa o cartão de saúde é, em regra, um prestador de cuidados de saúde, outra entidade com fins sociais, uma entidade bancária ou uma entidade seguradora. |
A subscrição de um seguro de saúde exige a prévia celebração de um contrato mediante o qual é transferido pelo tomador para a entidade seguradora, o risco da eventual verificação de um sinistro mediante o pagamento da correspondente remuneração/prémio. A subscrição de um seguro de saúde exige a prévia celebração de um contrato mediante o qual é transferido pelo tomador para a entidade seguradora, o risco da eventual verificação de um sinistro mediante o pagamento da correspondente remuneração/prémio. O tomador do seguro transfere o risco da ocorrência, na esfera própria ou de um terceiro beneficiário, de um sinistro, e pode ser uma pessoa singular ou coletiva. A entidade seguradora deve estar autorizada pelo ISP para o exercício da atividade seguradora e apresenta-se sempre como um terceiro responsável pela assunção das despesas relacionadas com a prestação de cuidados de saúde. |
Quem é beneficiário? |
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Além da pessoa que subscreve o cartão de saúde, os benefícios assim adquiridos podem abranger, todos ou alguns dos elementos do agregado familiar. |
Todas as pessoas, incluindo os elementos do seu agregado familiar, que forem identificadas como beneficiárias na apólice do seguro de saúde contratado. |
Quais os cuidados de saúde envolvidos? |
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O proprietário contrata com um ou vários prestadores de cuidados de saúde que aceitam integrar uma rede de prestadores ou Directório Clínico (que pode ter abrangência nacional ou regional). Os serviços e cuidados de saúde contratados podem ser de natureza específica ou não específica e abrangem, em regra, a assistência médica e/ou de enfermagem ao domicílio, o transporte gratuito em ambulância, aconselhamento por telefone, acesso preferencial a consultas médicas de especialidade junto de entidades que integram a rede de prestadores, e ainda descontos no preço final das consultas. |
A entidade seguradora assume a cobertura de despesas relacionadas com a prestação de cuidados de saúde (riscos cobertos) aos beneficiários. A cobertura contratada abrange, em regra e além dos serviços assumidos pelos “cartões de saúde”, cuidados adicionais, como a assistência em regime de internamento hospitalar, a assistência ambulatória, as próteses ou os partos. |
Quais as modalidades de acesso? |
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Aos beneficiários dos cartões de saúde são garantidas as condições de acesso a uma rede de prestadores ou Diretório Clínico aos quais podem recorrer. Os beneficiários acedem às condições acordadas e associadas ao seu cartão de saúde, como, por exemplo, consultas de especialidade, transporte e assistência médica e/ou de enfermagem ao domicílio, suportando apenas uma parte do respetivo preço. |
Aos beneficiários dos seguros de saúde é assegurado o acesso aos cuidados de saúde que pode ser contratado de acordo com um dos seguintes regimes: de prestações convencionadas, de reembolso e em sistema misto – n.º 2 do artigo 123.º do Decreto-Lei n.º 94-B/98, de 17 de abril, republicado pelo Decreto-Lei n.º 94-B/98, de 17 de abril, republicado pelo Lei n.º 52/2010, de 26 de maio e pela Lei 46/2011, de 24 de janeiro. No regime de prestações convencionadas, e à semelhança do que acontece com os cartões de saúde, o beneficiário recorre a uma rede de prestadores de cuidados de saúde – rede convencionada –, suportando apenas uma parte do preço do cuidado de saúde recebido. O remanescente fica a cargo da entidade seguradora que o pagará diretamente ao prestador. No sistema de reembolso, o beneficiário escolhe livremente o prestador ao qual pretende recorrer e paga a totalidade das despesas com os cuidados de saúde recebidos, sendo posteriormente reembolsado de uma parte delas pela entidade seguradora, mediante apresentação dos comprovativos de pagamento. No sistema misto, o beneficiário pode optar pela modalidade que melhor se adequa às suas necessidades médicas. Nessa medida, ou recorre a um prestador integrante da rede convencionada e suporta apenas parte do preço ou, em alternativa, escolhe um qualquer prestador a quem paga o preço por si praticado e, posteriormente, solicita à entidade seguradora o reembolso de uma parcela do valor pago. |
Assim, no caso dos cartões de saúde ou planos de saúde, devem os seus beneficiários notar que:
- podem ser emitidos, explorados e/ou comercializados por uma entidade seguradora, mas não são seguros de saúde;
- não se exige como parte contratante uma entidade seguradora;
- não há transferência para terceiro da responsabilidade pelo pagamento das despesas mas antes a contratação de benefícios no preço e/ou cuidados de saúde. Nos seguros de saúde, a entidade seguradora assume em regra despesas em montante superior ao prémio/remuneração pagos pelo tomador;
- não funciona mediante o reembolso de despesas de saúde mas apenas em regime de prestações garantidas por uma rede de prestadores ou Diretório Clínico.